様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日

　福井市教育委員会　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

福井市立郷土歴史博物館使用承認申請書

　福井市立郷土歴史博物館の施設(設備)を使用したいので、次のとおり申請します。	
　	事業名	　	　	
	使用目的	　		
	責任者氏名	　		
	使用希望施設(設備)	　		
	使用期間	　　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで		
	観覧料、入場料等の徴収	有　　　無　　　(料金　　　　　　　円)		
	推定入場人員数	　		
	設置する造作物等