様式第６号（第５条関係）
　　年　　月　　日

　福井市教育委員会　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　     (※)
（※）本人（代表者）が手書きしない　
場合は、記名押印してください。
連絡先　　　　　　　　　　　　

福井市立郷土歴史博物館特別利用許可申請書

　福井市立郷土歴史博物館の所蔵資料について、次のとおり特別利用の許可を申請します。万一資料を損失した場合は、その損害を賠償します。	
　	資料の名称及び数量	　	　	
	利用目的	　		
	利用区分	(1)　撮影　(2)　模写　(3)　模造　(4)　熟覧　(5)　写真掲載
(6)　原板貸出し　(7)　紙焼付与　(8)　館外貸出し
(9)　その他(　　　　　　)		
	利用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

うち展示期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	利用場所	　＜利用区分で（8）を選ばれた方のみ記入して下さい。＞		
	取扱責任者氏名	　		
	資料の運搬方法	　＜利用区分で（8）を選ばれた方のみ記入して下さい。＞		
	添付資料	　＜利用区分で（8）を選ばれた方は、展示施設の概要、防犯（警備設備）・防火（消防設備）に関する書類等を必ず添付して下さい。＞		
　	
                                                          ＜＞内は消去して提出してください。