様式第２号（第４条関係）

　　年　　月　　日

　福井市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　
　　　　　　　　
福井市立郷土歴史博物館観覧料・使用料免除申請書

　福井市立郷土歴史博物館の設置及び管理に関する条例第13条の規定により次のとおり観覧料・使用料の全部又は一部の免除を申請します。	
　	事業名	　	　	
	責任者氏名	　		
	使用施設(設備)	　		
	観覧・使用期間	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から

　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで		
	観覧・使用人員	　　　　　　　　　　　　人(うち引率者　　　　　　　人)		
	観覧料・使用料の額	円		
	免除申請額	円		
	免除申請の理由